​​次回研究のご案内申込​

​★★皆様のご協力により本研究は募集定員に達しました。
来年度に予定される次回研究の早期案内を希望される方は、
引き続き下記フォームへのご登録をお願いいたします。★★

申込の流れ

➡ 健康診断結果報告書のアップロード
➡ 参加条件１の入力
➡ 訪問候補日の入力
➡ ご連絡先の入力
➡ 最終確認・参加申込完了
➡ 後日、担当者から連絡があります

健康診断結果報告書の画像アップロード（可能な方のみ）

  • ​２０２３年４月以降の定期健康診断あるいは人間ドックの結果報告書をご用意ください。
  • 健康診断結果報告書の画像をアップロードできる方は、スマートフォンのカメラを使ってアップロードしてください。
  • もし、アップロードが難しい方は、アップロードせずに研究参加申込を実施して下さい。
  • 「カメラ起動」または「画像選択」ボタンを押して画像をアップロードできます。
  • アップロードには約10-20秒ほどかかりますので、少々お待ちください。
  • アップロードが完了すると一部の入力項目が自動で補完されます。
  • 申込フォームに全て正しく入力されているか必ずご確認いただき、もし間違いがあれば手入力で修正してください。

アップロード画像読込結果：

全て正しく入力されているか必ずご自身でご確認いただき、もし間違いがあれば手入力で修正してください。

氏名
性別
(男・女)
年齢
AST(GOT)
基準値 0-30(IU/L)
血小板数
基準値 14.5-32.9(万/μL)
記載がある方のみ
ALT(GPT)
基準値 0-30(IU/L)
空腹時血糖(血糖)
基準値 70-109(mg/dL)
HbA1c
基準値 4.7-6.2(%)
ヘモグロビン(Hb,血色素量)
基準値 12-18(g/dL)